據(jù)估計(jì)，2015年中國(guó)有超過(guò)50萬(wàn)人死于胃癌。我們迫切需要及早診斷，準(zhǔn)確分類，尋找新的治療靶點(diǎn)，個(gè)性化療法以及胃癌的有效控制策略。隨著美國(guó)提出精確醫(yī)學(xué)倡議和癌癥登月計(jì)劃，率先開始了對(duì)于新型癌癥治療方法的探索，中國(guó)在這一方面也逐漸重視起來(lái)。

盡管過(guò)去幾十年中胃癌的發(fā)病率和死亡率持續(xù)下降，胃癌仍然是全世界第五大最常見的惡性腫瘤和癌癥死亡的第三大原因。僅2012年就有約100萬(wàn)新病例和723，000例患者死亡，其中近一半發(fā)生在中國(guó)。由于人口老齡化程度升高，環(huán)境威脅（例如空氣污染）和不恰當(dāng)?shù)纳罘绞剑ㄈ缏愿腥?，吸煙，飲酒，缺乏運(yùn)動(dòng)和高熱量飲食），中國(guó)的癌癥死亡率居高不下。根據(jù)全國(guó)調(diào)查數(shù)據(jù)，2015年中國(guó)新增胃癌病例數(shù)為679，100例，死亡49．8萬(wàn)例，成為肺癌后第二大癌癥死亡原因。在此，我們總結(jié)了胃癌相關(guān)的公共衛(wèi)生問(wèn)題和治療方案的現(xiàn)狀，以及政府在對(duì)抗胃癌方面的政策。

胃癌的解剖學(xué)、組織學(xué)和分子層面上的分類

前人已經(jīng)建立了基于解剖學(xué)和組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的幾種胃癌分類方法。在臨床實(shí)踐中廣泛接受的Laurén分類將胃癌分為三種亞型：腸型胃癌（良好分化，占總胃癌患者的74％），彌漫性胃癌（未分化，16％）和其他（10％ ）。相比于其他亞型，腸亞型被認(rèn)為具有更好的預(yù)后。

然而，單獨(dú)的胃癌組織學(xué)分類不足以指導(dǎo)我們選擇最佳化療方案。

利用癌癥遺傳學(xué)的相關(guān)知識(shí)以及更為先進(jìn)的基因組測(cè)序技術(shù)，多項(xiàng)研究已經(jīng)表明對(duì)胃癌進(jìn)行分子學(xué)分類以用于精準(zhǔn)醫(yī)療的潛力。2014年，基于對(duì)295例原發(fā)性胃腺癌的遺傳學(xué)，表觀遺傳學(xué)，蛋白質(zhì)組學(xué)和組織學(xué)特征的綜合分析，癌癥基因組圖譜（TCGA）項(xiàng)目將分子學(xué)分類引入胃癌分類中（表1），以期根據(jù)個(gè)體分子圖譜來(lái)有效地促進(jìn)癌癥的精準(zhǔn)治療。

中國(guó)的胃癌精準(zhǔn)醫(yī)療

2015年3月，中國(guó)科學(xué)技術(shù)部啟動(dòng)了一項(xiàng)全國(guó)精準(zhǔn)醫(yī)療保健計(jì)劃，預(yù)計(jì)在未來(lái)15年（2016－2030年）將投資92億美元用于國(guó)民精準(zhǔn)醫(yī)療。短期目標(biāo)是在最初5年（2016－2020年）中將精準(zhǔn)醫(yī)療的概念納入復(fù)雜疾病的標(biāo)準(zhǔn)治療程序中，包括癌癥，代謝疾病、心血管和腦血管疾病。最終目標(biāo)是提高疾病診斷效率和開發(fā)更精準(zhǔn)的靶向治療方法，從而在公共衛(wèi)生管理領(lǐng)域達(dá)到更好的效果。共有20家頂級(jí)公立癌癥醫(yī)院和第三方醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室被選為試點(diǎn)中心，對(duì)癌癥病人進(jìn)行高通量測(cè)序，以鑒定新的生物標(biāo)志物，最終提供更準(zhǔn)確的診斷和指導(dǎo)后續(xù)治療。預(yù)計(jì)這項(xiàng)人口基數(shù)龐大的研究將有助于收集可用于開發(fā)新的治療策略的重要數(shù)據(jù)。

目前，新輔助化療和術(shù)后化療被認(rèn)為是D2亞組淋巴結(jié)清掃術(shù)后的標(biāo)準(zhǔn)程序，可用于預(yù)測(cè)胃癌患者的化學(xué)敏感性，藥物毒性和預(yù)后。為進(jìn)一步規(guī)范治療，2015年下半年成立了中國(guó)精密醫(yī)學(xué)臨床研究與應(yīng)用聯(lián)盟，致力于臨床藥物基因組學(xué)臨床實(shí)踐的實(shí)施。此外，“中國(guó)精神醫(yī)學(xué)藥物手冊(cè)”將很快發(fā)布，其中重點(diǎn)關(guān)注藥物基因組學(xué)知識(shí)庫(kù)——Pharm－GKB中列出的110種藥物類型，手冊(cè)中將詳細(xì)說(shuō)明臨床應(yīng)用中的基因檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，包括常規(guī)胃癌檢查。

綜合基因組研究已經(jīng)確立了應(yīng)用曲妥珠單抗聯(lián)合化療作為治療HER2陽(yáng)性轉(zhuǎn)移性和局部晚期胃癌分子基礎(chǔ)。中國(guó)食品藥物管理局于2012年批準(zhǔn)將曲妥珠單抗列為胃癌靶向藥物，目前曲妥珠單抗也是中國(guó)唯一的靶向治療HER2陽(yáng)性胃癌。在13％－16％的中國(guó)胃癌患者中存在HER2基因擴(kuò)增和蛋白質(zhì)過(guò)表達(dá)的現(xiàn)象，在腸亞型中這樣的患者比例更高，患有這種亞型的患者顯示出良好分化或分化不良的胃癌，而沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可能說(shuō)明他們是適合接受曲妥珠單抗治療的候選者。

除了HER2異常，科學(xué)家們?cè)谖赴┲幸茶b定出了其他分子標(biāo)志物，為精準(zhǔn)醫(yī)療提供了更多的潛在選擇。這些生物標(biāo)志物包括表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR，8％），成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子受體2（FGFR2，9％），間充質(zhì)－上皮轉(zhuǎn)換因子（MET）擴(kuò)增（4％）和V－Ki－Ras2 Kirsten大鼠肉瘤 （KRAS）病毒癌基因同源物擴(kuò)增（9％）。 最近在中國(guó)人群中還發(fā)現(xiàn)了一些新的分子標(biāo)志物，但仍然需要通過(guò)合適的臨床研究進(jìn)行驗(yàn)證。

下一代測(cè)序也已經(jīng)廣泛應(yīng)用于癌癥醫(yī)院以幫助進(jìn)行腫瘤分類和指導(dǎo)靶向治療?；蛎姘?，從幾個(gè)基因到數(shù)百個(gè)基因，可以分析循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA），快速冷凍組織或福爾馬林固定并進(jìn)行石蠟包埋的樣品。因此，晚期胃癌或轉(zhuǎn)移性胃癌患者的組織可用于尋找有效可行的藥物靶點(diǎn)。ctDNA的分離和測(cè)試可以作為術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)后評(píng)估的溫和且便利的方法。

大多數(shù)胃癌病例與病原體感染有關(guān)，比如幽門螺桿菌。此外，根據(jù)TCGA的分子學(xué)分類結(jié)果，9％的患者是EB病毒（EBV）陽(yáng)性，其中22％具有高微衛(wèi)星不穩(wěn)定性。因此，幾乎三分之一的患者表達(dá)外源或突變抗原從而引起T細(xì)胞免疫。考慮到這一點(diǎn)，KEYNOTE－012試驗(yàn)（一項(xiàng)利用抗PD1抗體pembrolizumab治療39例PD－L1陽(yáng)性胃癌患者的多中心1b期研究）的初步成功并不令人驚訝，試驗(yàn)的結(jié)果表明這個(gè)群體中22％的患者對(duì)抗體具有陽(yáng)性反應(yīng)。 這一結(jié)果令人興奮，因?yàn)闇y(cè)試的樣本包括來(lái)自日本，韓國(guó)和臺(tái)灣的東亞患者。 如果擴(kuò)大樣本數(shù)量，對(duì)更多的中國(guó)患者進(jìn)行這一試驗(yàn)，肯定會(huì)產(chǎn)生一些有趣的并且有用的數(shù)據(jù)。

在中國(guó)實(shí)施精準(zhǔn)醫(yī)療所面臨的挑戰(zhàn)

在中國(guó)，越來(lái)越多的醫(yī)生認(rèn)為我們有必要盡快實(shí)施癌癥精準(zhǔn)醫(yī)療以提供更好的病人護(hù)理服務(wù)。我們需要努力將“組學(xué)信息”轉(zhuǎn)化成臨床數(shù)據(jù)。 實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)所面臨的的挑戰(zhàn)包括對(duì)病人組織的質(zhì)量，對(duì)生物信息學(xué)功能的更高要求以及如何向患者傳達(dá)復(fù)雜的生物學(xué)數(shù)據(jù)。 由于胃癌的異質(zhì)性和缺乏靶向治療方法，需要設(shè)計(jì)更多新型的臨床試驗(yàn)來(lái)探索基于不同亞型腫瘤的分子圖譜的治療，例如美國(guó)國(guó)家癌癥研究所的治療選擇分子分析（NCI－MATCH）精度醫(yī)學(xué)臨床試驗(yàn)。醫(yī)生和研究人員需要密切合作，推動(dòng)精準(zhǔn)醫(yī)療的應(yīng)用，為中國(guó)患者和所有受胃癌影響的患者帶來(lái)福音。